「朝起きられない。」「朝起きると調子が悪い。血圧が低い。」「学校に行けなくなってしまった。」「夜遅くまで夜更かししてしまい、寝る事ができない。」このような症状のある10代の方が、起立性調節障害(OD:Orthostatic Dysregulation)という診断を受けて、治療がうまくいかず、当院にいらっしゃることが多くあります。
しかしながら、睡眠を専門とする医師の間では、日本でODと呼ばれ、小児科で対応されている患者さんの大半は概日リズム睡眠覚醒障害ではないかと考えられています。これには幾つかの理由が考えられますが、以下に3つほど述べたいと思います。
1.ODの諸症状は概日リズム睡眠・覚醒障害によって引き起こされる。
ODの症状には様々なものがありますが、その多くは「概日リズム睡眠覚醒障害(睡眠リズム障害)」の「睡眠覚醒相後退障害(DSWPD/睡眠相後退症候群:DSPS)」でも起こるものです。例えば、日本小児心身医学会が示す症状では以下が挙げられています[1]。
・立ちくらみ、朝の起床困難、気分不良、失神や失神様症状、頭痛など。症状は午前中に強く午後には軽減する傾向があります。
・症状は立位や座位で増強し、臥位にて軽減します。重症では臥位でも倦怠感が強く起き上がれないこともあります。
・夜になると元気になり、スマホやテレビを楽しむことができるようになります。
・夜に目がさえて寝られず、起床時刻が遅くなり、悪化すると昼夜逆転生活になることもあります。
小児・思春期では様々な理由でメラトニンの分泌が遅れたり、体内時計の位相が一般と比較して後退することで、睡眠リズムも夜型の方向に遅れ、上記の症状を引き起こす事があります(上記の症状は、2つ目の症状以外は、DSWPD/DSPSの中核的症状と言っても良いでしょう)。
文献[2]より 概日リズムによって平均動脈圧(MAP)が変動することを示すシェーマ
ODの診断基準の中で有名なものに、血圧を用いたものもあります。しかし、客観的な時間が朝であっても、概日リズム(=体内時計)の上では夜である(概日リズムが後退している)ことで、低血圧や起立性調節障害の症状を引き起こすことが、様々な研究で示されています[2,3,4,5,6]。
つまり、朝に増悪する起立時の血圧の低下、頭痛・気分・体調不良は、メラトニンをはじめとした体内時計の調整の問題で説明がつくのです。夜更かし傾向で、午後になると元気になるというODの症状も、概日リズムの問題として説明できます。そのため、OD治療で時々用いられるメトリジンなどの昇圧剤などはほとんど意味がなく、根治療法にもならず、光を意識した日常生活の改善やメラトニン/メラトニン受容体作動薬を利用した治療が有効です。
ODの諸症状が20代以降に改善傾向となるという点も、概日リズムは20歳をピークに前進を始め、徐々に朝型の方向になっていくことと極めて整合的であり、概日リズムの問題として説明がつきます。
2.ODという疾患概念は国際的に認められていない。
実は、ODと呼ばれる疾患概念を提唱しているのは世界で日本だけで、治療ガイドラインも日本にしか存在しません。そのことは日本のガイドラインにも実は、はっきりと書かれています[6]。英語の論文数でも、ODに関する論文は多くは日本から年間10本程度しか出されていないのが現状です。一方で、概日リズム睡眠覚醒障害や睡眠覚醒相後退症候群は世界から年間100-300本ほど論文が出ており[7]、疾患概念としても国際的な診断基準であるDSM-5やICD-10、ICD-11に記載があります。ODと似た病態として、OH(Orthostatic Hypotension)やOI(Orthostatic Intolerance)と呼ばれるものがありますが[8]、これは10代の起床困難や不登校などを指すものとは全く別の病態で、いわゆる朝礼などで起こる立ちくらみや失神、そして神経変性疾患(パーキンソン病など)での血圧調整障害を指す事が一般的です[9,10]。罹患年齢も、児童小児だけでなく、高齢者や妊婦などでも多いとされています[9,11]。
抽出方法は脚注[7]に示した。
3.ODの有病率は諸外国での概日リズム睡眠覚醒障害の有病率と同様である。
ODの有病率は高いとされ、日本の調査では、一般中学生の15-25%、高校生の15-30%がOD症状を呈すると言われているようです[12,13]。非常に高い割合ですが、これは諸外国で示されている睡眠覚醒相後退障害(DSWPD/睡眠相後退症候群:DSPS)の有病率とほとんど変わりません。調査によってばらつきがありますが、米国やヨーロッパ、オーストラリアの調査でも、青年期(Adolescent)の5-15%程度がDSPS症状を示し、早朝の起床困難や夜の入眠困難が見られるという報告があります[5,14,15,16]。不登校や起床困難及び午前中の血圧低下、夜の入眠困難を全く異なる二つの疾患と捉えるよりも、一つの疾患として捉えて、整合的に判断するという方が自然ではないでしょうか?また、近年ODが徐々に増加しているとされていますが、概日リズム睡眠覚醒障害も同様に増加しており、特に夜間のディスプレイの使用頻度の増加がリズム後退の原因の一つと考えられています[17]。
以上の点から、OD(起立性調節障害)を小児の起床困難や不登校などに幅広く適用し、小児科医が治療を行っている日本は、かなり特殊な状況であるという事が理解いただけたと思います。実際に治療を行っても、光衛生指導やメラトニンを利用した治療は効果が高いです[18]。このコラムを通じて、十分な治療効果を受けられていない患者さんがより良い治療に巡り合えることを願っております。OD(起立性調節障害)かもしれない……と考えている方は、是非一度睡眠外来の受診も検討頂けますと幸いです。
[1] 日本心身医学会 一般の皆様へ 小児の心身症-各論 (1)起立性調節障害(OD) https://www.jisinsin.jp/general/detail/detail_01/
[2] Douma, L. G., & Gumz, M. L. (2018). Circadian clock-mediated regulation of blood pressure. Free radical biology & medicine, 119, 108–114. https://doi.org/10.1016/j.freeradbiomed.2017.11.024
[3]Voichanski, S., Grossman, C., Leibowitz, A., Peleg, E., Koren-Morag, N., Sharabi, Y., Shamiss, A., & Grossman, E. (2012). Orthostatic hypotension is associated with nocturnal change in systolic blood pressure. American journal of hypertension, 25(2), 159–164. https://doi.org/10.1038/ajh.2011.191
[4] Green, E. A., Black, B. K., Biaggioni, I., Paranjape, S. Y., Bagai, K., Shibao, C., Okoye, M. C., Dupont, W. D., Robertson, D., & Raj, S. R. (2014). Melatonin reduces tachycardia in postural tachycardia syndrome: a randomized, crossover trial. Cardiovascular therapeutics, 32(3), 105–112. https://doi.org/10.1111/1755-5922.12067
[5] Nesbitt A. D. (2018). Delayed sleep-wake phase disorder. Journal of thoracic disease, 10(Suppl 1), S103–S111. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.01.11
[6] Tsuchiya, A., Kitajima, T., Tomita, S., Esaki, Y., Hirose, M., & Iwata, N. (2016). High Prevalence of Orthostatic Dysregulation among Circadian Rhythm Disorder Patients. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 12(11), 1471–1476. https://doi.org/10.5664/jcsm.6268
[7] 小児心身医学会 (2015). ガイドライン集 日常診療に活かす5つのガイドライン 改定第二版 p26
[7] Pub Med にて2021年10月31日に確認したデータ(publishされたpaper数)をグラフ化。
[8] 田中英高ら. 小児科臨床ピクシス (2010) 起立性調節障害 ※右記にて諸外国での研究が行われているとの記載が存在するが、その多くは前述で示したOH、OIに関する研究であり、小児の起床困難や午前中の体調不良とは全く関係がない。
[9] Low, P. A., & Tomalia, V. A. (2015). Orthostatic Hypotension: Mechanisms, Causes, Management. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea), 11(3), 220–226. https://doi.org/10.3988/jcn.2015.11.3.220
[10] Stewart J. M. (2013). Common syndromes of orthostatic intolerance. Pediatrics, 131(5), 968–980. https://doi.org/10.1542/peds.2012-2610
[11] O’Connell, M. D., Savva, G. M., Fan, C. W., & Kenny, R. A. (2015). Orthostatic hypotension, orthostatic intolerance and frailty: The Irish Longitudinal Study on Aging-TILDA. Archives of gerontology and geriatrics, 60(3), 507–513. https://doi.org/10.1016/j.archger.2015.01.008
[12] 田中英高. 起立性調節障害の子どもの正しい理解と対応 東京:中央法規出版;2009. p11-14.
[13] 児童生徒の健康状態サーベイランス報告書. 日本学校保健学会. 平成6年〜18年度.
[14] American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, Ill: AASM, 2005.
[15] Lovato N, Gradisar M, Short M, Dohnt H, Micic G. Delayed sleep phase disorder in an Australian school-based sample of adolescents. J Clin Sleep Med. 2013; 9(9):939–944
[16] Sivertsen, B., Pallesen, S., Stormark, K. M., Bøe, T., Lundervold, A. J., & Hysing, M. (2013). Delayed sleep phase syndrome in adolescents: prevalence and correlates in a large population based study. BMC public health, 13, 1163. https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-1163
[17] Shimura, A., Hideo, S., Takaesu, Y., Nomura, R., Komada, Y., & Inoue, T. (2018). Comprehensive assessment of the impact of life habits on sleep disturbance, chronotype, and daytime sleepiness among high-school students. Sleep medicine, 44, 12–18. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2017.10.011
[18] Wagner D. R. (1999). Circadian Rhythm Sleep Disorders. Current treatment options in neurology, 1(4), 299–308. https://doi.org/10.1007/s11940-999-0020-x ※少量メラトニンの有効性について示されている